Huisartsenpraktijk Jongsma & Ten Dam

opener
  • Huisartsenpraktijk Jongsma & Ten Dam
  • Praktijkinformatie
  • Gezondheidsinformatie
  • Contact
open form
  • Spoed
  • Afspraak maken
  • eConsult
  • Herhaalrecepten

Inschrijfformulier

Momenteel zijn vele huisartsen in Drachten gesloten voor inschrijvingen. Aangezien wij het belangrijk vinden dat nieuwe bewoners van  Drachten wel een huisarts hebben hebben wij hierover afspraken gemaakt. Wij zijn niet open voor patienten die al een huisarts hebben in Drachten.

De huisartsen van Medisch Centrum de Poort accepteren uitsluitend inschrijvingen van nieuwe bewoners in postcode gebied 9202 en postcode 9202 ten oosten van De Stationsweg. U kunt u voorkeur voor een huisarts aangeven, echter bij vele inschrijvingen in een praktijk kan het zijn dat wij u naar een andere praktijk binnen Medisch Centrum de Poort verwijzen.

 

Stap 1 van 8

12%
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • graag aangeven welk identiteitsbewijs, gevolgd door het nummer
  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens nieuwe apotheek

  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Epilepsie
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Leefstijl

  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Contact

Telefoon 0512-583961

Huisartsenpraktijk Jongsma & Ten Dam

Middelwyk 39d
9202 GN Drachten
Telefoon:
0512-583961
Routebeschrijving >

Online modules

Online afspraak maken    
Inloggen eConsult  
Inloggen herhaalrecepten

  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving

© 2025 Huisartsenpraktijk Jongsma & Ten Dam